Allvarlig incident på Universitetssjukhuset i Örebro

En allvarlig incident inträffade nyligen på Universitetssjukhuset i Örebro, där en patient, som hade haft en perifert inlagd central venkateter, upplevde en chockerande situation vid avvecklingen av katetern. Den oväntade händelsen inträffade när endast fem centimeter av katetern kunde dras ut, medan över 38 centimeter av den blev kvar inuti kroppen.

Dramatisk röntgenundersökning

En akut röntgenundersökning avslöjade att den kvarvarande delen av katetern hade hamnat i nedre delen av vena cava. Men det blev ännu mer dramatiskt – den hade dessutom trängt in genom hjärtat och ut i en lungartär, vilket är en livshotande komplikation!

Anmälan till Läkemedelsverket

I december anmälde vårdgivaren denna hemska händelse till Läkemedelsverket, där det påtalades att situationen hade kunnat leda till »dödsfall eller allvarligt försämrad hälsa«. Vid tidpunkten för anmälan var patientens tillstånd stabilt, men den drabbade hade genomgått onödiga tester och riskerade att behöva en operation där en kärkirurg skulle försöka få ut katetern genom ljumsken.

Misstankar om kateterbrott

Det som förvånar är att det fanns misstankar om att katetern redan var av när den skulle tas bort, med tanke på att personalen inte kände något motstånd. Det är också värt att nämna att vårdgivaren tidigare har haft problem med att avveckla perifert inlagda centrala venkatetrar på grund av misstanke om defekter. Anmälaren skriver: »Ingen har varit helt av tidigare men vissa har varit mycket nära att gå av.«

Reaktioner och framtida kontrollåtgärder

Som en reaktion på denna händelse kommer nu noggrannare kontroller att utföras vid insättning av katetrar. Det finns också planer på att reklamera produkten vid ett kommande möte med leverantören. Detta väcker frågor kring säkerheten och kvaliteten av medicintekniska produkter i vården. Hur många andra patienter riskerar att utsättas för liknande faror? En granskning av dessa produkter kan vara nödvändig för att skydda liv och hälsa.